מי חייב להיות מבוטח בקופת חולים ומה הקופה נותנת

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב ישראל חייב להיות רשום באחת מקופות החולים המוכרות. לקופת חולים אין זכות לסנן מצטרפים: היא אינה רשאית להתנות רישום בגילו של התושב או במצבו הרפואי. כל מי שמבקש להצטרף לקופה מסוימת מתקבל אליה, בלי שאלון רפואי ובלי תנאים מוקדמים. זה ההבדל המהותי בין קופת חולים לבין חברת ביטוח פרטית, שיכולה לסרב לבקשה או להחריג מחלות קודמות.

הרישום מתחיל כבר בלידה. כל תינוק משויך אוטומטית לקופת חולים על ידי המוסד לביטוח לאומי, והקופה שנבחרת עבורו היא הקופה שבה חבר ההורה שמקבל את קצבת הילדים. מי שמתכוננים ללידה ורוצים להבין את שאר הזכויות שמגיעות בתקופה הזו יכולים לקרוא על ערכת הלידה ומה היא כוללת. עולים חדשים נדרשים להירשם לאחת מקופות החולים בתוך 3 חודשים מיום העלייה, ומידע רחב יותר על הזכויות של עולים ושל חוזרים לישראל מרוכז במדריך על תושבים חוזרים ועולים חדשים.

שלוש שכבות של כיסוי

השכבה הראשונה היא הביטוח הממלכתי, או סל הבריאות: טיפולים ותרופות בסיסיים שכל קופה חייבת לספק לכל חבר בה. המימון שלו מגיע ממס הבריאות שכל תושב משלם מדי חודש לביטוח לאומי. השכבה השנייה היא הביטוח המשלים, שבשפה הרשמית נקרא שירותי בריאות נוספים (שב"ן). זוהי תוכנית שכל קופה מציעה בנפרד, והיא כוללת טיפולים ושירותים שאינם בסל, תמורת תשלום חודשי נוסף. השכבה השלישית היא ביטוח פרטי, שאפשר לרכוש גם דרך הקופות, והוא נועד לכיסוי רחב יותר במקרים כמו השתלות, טיפולים בחו"ל וניתוחים. ההבחנה בין השכבות חשובה במיוחד בעת מעבר, משום שכל אחת מהן מתנהגת אחרת כשעוברים קופה.

ארבע קופות החולים בישראל ומתי כדאי לשקול מעבר

בישראל פועלות כיום ארבע קופות חולים מורשות: מכבי שירותי בריאות, שירותי בריאות כללית, מאוחדת ולאומית שירותי בריאות. הגדולות מבין הארבע הן מכבי וכללית, והקטנות יותר הן מאוחדת ולאומית. כל הקופות מחויבות לספק את אותו סל בריאות ממלכתי, אבל ההבדלים ביניהן מורגשים בחיי היומיום: פריסת המרפאות באזור המגורים, זמינות רופאים מומחים, שעות הפעילות, השירותים הדיגיטליים ותוכניות הביטוח המשלים שכל קופה בונה לעצמה.

הרבה אנשים חושבים שהקופה שההורים בחרו עבורם בילדות היא בחירה קבועה, או שמעבר כרוך בבירוקרטיה מסובכת. בפועל, כל תושב רשאי לעבור לכל קופת חולים שהוא רוצה, והתהליך דורש בסך הכול מעט טפסים והמתנה. מי שאינו מרוצה מהשירות, מי שעבר דירה לאזור שבו לקופה שלו יש פחות מרפאות, או מי שרוצה להיות באותה קופה עם בן או בת הזוג, יכול לעשות את המעבר.

מה כדאי לבדוק לפני שמחליטים

ההחלטה אם לעבור צריכה להישען על צרכים אמיתיים ולא על פרסומות. הצעד הראשון הוא לבדוק אילו מרפאות ומוקדים של הקופה החדשה נמצאים קרוב לבית או לעבודה, והאם הרופאים והמומחים שחשובים לכם זמינים בה. הצעד השני הוא לקרוא את תקנון הביטוח המשלים של הקופה החדשה, ולבדוק במיוחד את תקופות האכשרה לשירותים שאתם משתמשים בהם בפועל. מי שנמצא באמצע טיפול מתמשך, הריון או מעקב רפואי צמוד צריך לבדוק היטב מה יקרה לטיפול בתקופת המעבר. הצעד השלישי הוא לתזמן: מאחר שהמעבר נכנס לתוקף במועדים קבועים, כדאי להגיש את הבקשה מוקדם ככל האפשר בתוך חלון ההגשה. בסעיפים הבאים נפרט כל אחד מהשלבים.

איך עוברים קופת חולים בפועל

הדרך לעבור קופה תלויה במידה מסוימת בשלב החיים שבו נמצאים. יש שני מצבים עם כללים מיוחדים: הגעה לגיל 18 ושחרור מצה"ל. בכל שאר המקרים התהליך זהה לכולם.

בגיל 18

מי שמלאו לו 18 ורוצה להישאר בקופה שבה היה רשום כילד אינו צריך לעשות דבר. מי שרוצה לעבור לקופה אחרת יכול להירשם אליה בתוך 6 חודשים מיום הולדתו ה-18, ובמקרה הזה הרישום נקלט באופן מיידי, בלי להמתין למועדים הקבועים.

חיילים ומשוחררים

חיילים בשירות סדיר מבוטחים בביטוח בריאות של משרד הביטחון, ולא באחת מקופות החולים. לכן בשחרור יש אפשרות להירשם מיד לקופה לפי בחירה. חייל משוחרר שלא נרשם לקופה חדשה יישאר כברירת מחדל בקופה שבה היה לפני הגיוס. אם מתברר שהקופה לא קיבלה את המידע על השחרור, מספיק להגיש לביטוח לאומי את תעודת השחרור, והמידע יועבר לקופה שתחדש את החברות.

שתי הדרכים להגשת הבקשה

  1. דרך רשות הדואר: פונים לסניף דואר ורוכשים טופס מעבר בין קופות. הטופס כרוך בתשלום אגרה (בעבר נקבע לו מחיר של 15 ש"ח, וכדאי לוודא את הסכום העדכני בסניף). מי שבוחר בדרך הזו צריך להגיע בעצמו לסניף ולהצטייד בתעודת זהות.

  2. דרך המוסד לביטוח לאומי: ממלאים טופס בקשה למעבר בין קופות חולים באתר ביטוח לאומי, בלי לצאת מהבית. הכניסה לשירותים המקוונים של גופי המדינה נעשית בדרך כלל דרך מערכת ההזדהות הממשלתית, ולכן כדאי לוודא מראש שיש לכם פרטי כניסה פעילים.

    מעבר בין קופות החולים - האם כדאי, ואיך עושים את זה?

השלמת ההצטרפות בקופה החדשה

אחרי הגשת הבקשה צריך לפנות עם טופס הרישום לסניף של הקופה החדשה כדי להשלים את ההצטרפות. בסניף מונפק כרטיס מגנטי, ושם גם בוחרים אם להצטרף לשירותים נוספים שהקופה מציעה, כמו ביטוח משלים או ביטוח סיעודי. חשוב לזכור שההצטרפות לביטוח המשלים אינה חלק אוטומטי מהמעבר: זו החלטה נפרדת, עם תקנון נפרד ותשלום חודשי נפרד.

כמה זמן לוקח המעבר ומתי הוא נכנס לתוקף

המעבר בין קופות אינו מיידי. הבקשות נאספות בחלונות זמן של חודשיים, וכל חלון מוביל למועד כניסה לתוקף קבוע. יש 6 מועדים כאלה בשנה, בתחילת כל חודש אי-זוגי בספירה שמתחילה בינואר. הטבלה הבאה מפרטת את כל חלונות ההגשה ואת המועד שבו הרישום בקופה החדשה נכנס לתוקף.

הגשת טופס המעבר בין התאריכים הרישום בקופה החדשה נכנס לתוקף ב- זמן המתנה משוער
16.09 עד 15.1101.011.5 עד 3.5 חודשים
16.11 עד 15.0101.031.5 עד 3.5 חודשים
16.01 עד 15.0301.051.5 עד 3.5 חודשים
16.03 עד 15.0501.071.5 עד 3.5 חודשים
16.05 עד 15.0701.091.5 עד 3.5 חודשים
16.07 עד 15.0901.111.5 עד 3.5 חודשים

מקור: כל זכות - מעבר בין קופות חולים

מהטבלה עולה כלל אצבע פשוט: מי שמגיש בקשה בתחילת חלון ההגשה ימתין כשלושה חודשים וחצי, ומי שמגיש בסופו ימתין כחודש וחצי בלבד. קחו מקרה טיפוסי: מי שמגיש בקשה ב-16 בינואר יעבור לקופה החדשה ב-1 במאי, ומי שמגיש ב-14 במרץ יעבור באותו תאריך בדיוק. ההמתנה הקצרה יותר אינה עולה דבר, אבל צריך להיזהר לא לפספס את המועד האחרון של החלון, כי הגשה ב-16 במרץ כבר תידחה ל-1 ביולי.

מתי הרישום נקלט מיד

יש שלושה מקרים בלבד שבהם הרישום לקופה נקלט באופן אוטומטי ומיידי, בלי להמתין לאחד המועדים: צעיר שמבקש לעבור קופה בתוך 6 החודשים שאחרי יום הולדתו ה-18, עולה חדש שנרשם לראשונה לקופת חולים, ותינוק עד גיל 6 חודשים שנרשם לראשונה לקופה. בכל שאר המקרים צריך לקחת בחשבון המתנה של חודש וחצי עד שלושה חודשים וחצי, ובמהלכה ממשיכים לקבל שירות מהקופה הנוכחית.

ביטול בקשת מעבר ומגבלת מספר המעברים

לפעמים מגישים בקשה למעבר ואז מתחרטים: הקופה הנוכחית שיפרה את השירות, התברר שהמרפאה בקופה החדשה רחוקה מדי, או שתקופת האכשרה בביטוח המשלים ארוכה מהצפוי. במצב כזה אפשר לבטל את הבקשה, בתנאי שעושים זאת בזמן. את הביטול מגישים באמצעות טופס ביטול רישום בסניף דואר.

את טופס הביטול חייבים להגיש עד המועד האחרון של אותו חלון הגשה שבו הוגשה בקשת המעבר. לדוגמה, מי שהגיש טופס מעבר ב-22 בינואר נמצא בחלון של 16 בינואר עד 15 במרץ, ולכן אם הוא רוצה לבטל את המעבר עליו להגיש את טופס הביטול עד 15 במרץ. מי שמגיש בקשת ביטול אחרי המועד האחרון יוכל לבטל את המעבר רק במועד הבא, כלומר המעבר ייכנס לתוקף, ורק אחר כך אפשר יהיה לחזור.

יש גם מצב הפוך: מי שביטל מעבר ונרשם שוב באותה תקופת רישום, הרישום החדש ייכנס לתוקף רק במועד המעבר הבא, ולא במועד המקורי. לכן כדאי לקבל החלטה סופית לפני ההגשה, ולא להסתמך על האפשרות לבטל ולהגיש מחדש.

2 מעברים בכל 12 חודשים

החוק מגביל את מספר המעברים: בכל תקופה של 12 חודשים מבוטח יכול לבצע 2 מעברים בלבד מקופה אחת לאחרת. המשמעות המעשית היא שמי שעבר לקופה חדשה והתאכזב יכול לחזור לקופה הקודמת, אבל אחרי שני מעברים הוא יצטרך להמתין עד שתסתיים תקופת ה-12 חודשים. כדאי לזכור את המגבלה הזו בעיקר אם שוקלים "לנסות" קופה אחרת לתקופה קצרה.

מה קורה לזכויות: סל הבריאות והביטוח המשלים

אחד החששות הנפוצים ממעבר קופה הוא אובדן זכויות. בכל הנוגע לסל הבריאות הממלכתי, החשש הזה אינו מבוסס. מעבר בין קופות אינו פוגע בשירותים שמגיעים לכל תושב לפי סל הבריאות, ואין בקופה החדשה הגבלות או התניות בגלל שמדובר במבוטח חדש. עד שהמעבר נכנס לתוקף, השירותים ניתנים על ידי הקופה הישנה, ומרגע המעבר הם ניתנים על ידי הקופה החדשה, כולל כל מה שהקופה החדשה מציעה במסגרת הסל שלה.

תקופת אכשרה בביטוח המשלים

בביטוח המשלים המצב שונה. כשעוברים מקופה אחת לאחרת, ייתכן שתחול תקופת אכשרה, כלומר תקופת המתנה עד שהמבוטח יהיה זכאי לשירותים לפי הביטוח המשלים של הקופה החדשה. לקופה מותר לקבוע תקופת המתנה סבירה כתנאי לקבלת הזכויות. אם הקופה קבעה תקופה כזו בתוכנית השב"ן שלה, המבוטח אינו זכאי לשירות עד תום התקופה, אף שהוא כבר חבר בביטוח המשלים, ואף שהוא כבר נדרש לשלם עליו את התשלום החודשי הקבוע.

המשמעות היא שמי שמשתמש באופן קבוע בשירות מסוים של הביטוח המשלים, למשל טיפולים שאינם בסל, עלול למצוא את עצמו בתקופה שבה הוא משלם ואינו מקבל. זה לא סיבה לוותר על מעבר, אבל זו בהחלט סיבה לבדוק מראש.

איך בודקים את תקופות האכשרה

הפירוט המלא של תקופות האכשרה בכל קופה מופיע בתקנון השב"ן שלה, המפורסם באתר האינטרנט של הקופה. לפני המעבר כדאי לבדוק בתקנון שני דברים: האם יש פטור מתקופת אכשרה למי שעובר מביטוח משלים בקופה אחרת, ואם אין פטור, מה משך ההמתנה לכל שירות רפואי שחשוב לכם. תקופות האכשרה משתנות משירות לשירות, ולכן בדיקה כללית אינה מספיקה.

העברת המידע הרפואי, המעסיק והתרופות - זכויות נוספות במעבר

מעבר קופה פירושו שהקופה החדשה מתחילה בלי היסטוריה רפואית עליכם. כדי שהרצף הטיפולי לא ייפגע, הקופה הקודמת חייבת להעביר לקופה החדשה את כל המידע הרפואי החיוני על המבוטח, ואסור לה לגבות על כך תשלום. העברת המידע היא חובה של הקופות, לא טובה שעושים למבוטח.

הסיכום הרפואי שמגיע לכם

אחרי ששתי הקופות מקבלות הודעה על המעבר, שתיהן צריכות לעדכן את המבוטח בדיוור שהוא זכאי לקבל ללא תשלום סיכום רפואי, באחת מהדרכים הבאות לפי בחירתו:

  • מסירה אישית במרפאת הקופה.
  • משלוח בדואר רשום.
  • משלוח בדואר אלקטרוני.
  • הורדה מאתר האינטרנט של הקופה באמצעות התחברות עם סיסמה.

כדאי לבקש את הסיכום גם אם הקופות מעבירות את המידע ביניהן, כדי שיהיה בידיכם עותק לפגישה הראשונה עם רופא המשפחה החדש.

המעסיק אינו מחליט בשבילכם

מעסיקים אינם רשאים להתנות קבלה לעבודה או המשך העסקה ברישום לקופת חולים מסוימת, ואינם רשאים לחייב עובדים להיות רשומים בקופה כזו או אחרת. שאלה על קופת החולים בראיון היא אולי סקרנות, אבל כל ניסיון להפוך אותה לתנאי מנוגד לחוק. מי שמתכונן לתהליך קבלה יכול להיעזר במדריך על ראיון עבודה, ומידע כללי על זכויות העובדים מרוכז בעמוד תעסוקה וזכויות עובדים בכל זכות.

תרופות וטיפולים שנמשכים אחרי המעבר

לקופת החולים אסור להתנות או להגביל מתן שירותים רפואיים או תרופות רק משום שהשימוש בהם יימשך גם אחרי מועד המעבר לקופה אחרת. מבוטח שהגיש בקשת מעבר וזקוק לתרופה קבועה ימשיך לקבל אותה מהקופה הנוכחית עד שהמעבר ייכנס לתוקף, בלי שהקופה תנסה "לחסוך" על חשבונו. המידע על הקופות עצמן והמבנה ההיסטורי שלהן מרוכז גם בערך קופת חולים בוויקיפדיה.

מקורות