סבסוד לטיפולי שיניים – לאיזה אוכלוסייה מגיע?

ישנן מספר אוכלוסיות הזכאיות לסבסוד של טיפולי שיניים. הסבסוד הזה מתחלק להרבה מאוד סעיפים ופרטים – ישנן אוכלוסיות שמגיע להן סבסוד חלקי וישנן אוכלוסיות שמגיע להן סבסוד מלא.

מעבר לזה, הסבסוד המוצע לא תמיד מגיע מאותו גורם – לעיתם הוא דרך הביטוח הלאומי, לפעמים דרך משרד הבריאות ולפעמים בכלל דרך עמותה פרטית.

דבר זה יכול לגרום לבלבול רב ולחוסר ניצול מירבי של הזכויות המגיעות לנו, שכן לפעמים מגיעות לאדם מסוים זכויות משני מקומות שונים וממילא סבסוד יותר גבוה. בשביל זה אנחנו כאן – ננסה לעשות סדר בכל הנושא.

למי מגיע טיפולים מסובסדים?

אם כך, כאמור – ישנן מספר קבוצות שזכאיות לסבסוד מסוגים שונים, נעבור עליהן אחת אחת:

ילדים מתחת לגיל 18 

הקבוצה הראשונה היא קטינים מתחת לגיל 18.

השאלה הראשונה הנשאלת היא האם כל ילד מתחת לגיל 18 זכאי? התשובה לכך בפשטות היא כן.

יותר מזה – בתקופת הקורונה הממשלה האריכה את תקופת הזכאות לקבלת סבסוד בשלושה חודשים, כך שגם בגיל 18 ושלושה חודשים ישנה זכאות לסבסוד בטיפולי שיניים.

לא צריך לשמוח מדי כי אין הכוונה היא שכל סוגי הטיפולים נכללים בסבסוד.

אפשר למצוא באינטרנט בחיפוש פשוט את כל הטיפולים המסובסדים ואת אלה שלא. לדוגמה, יישור שיניים לא נכלל בטיפולים המסובסדים. חוץ מזה, יש לציין שגם הטיפולים המסובסדים לא תמיד מסובסדים בצורה מלאה, ויש טיפולים שיידרשו השתתפות עצמית.

איך למעשה אפשר לקבל את הסבסוד? הסבסוד לילדים מופעל דרך קופות החולים. החוק במדינת ישראל קובע שכל אדם חייב להיות חבר בקופת חולים.

הסבסוד לילדים מתחת לגיל 18 יינתן על ידי קופת החולים שהאדם חבר בה. כדי לממש את הסבסוד יש לפנות לקופת החולים לבקשת טיפול, ובירור הדרכים לקבלת הסבסוד.

עוד מספר נקודות חשובות בנוגע לסבסוד טיפולי שיניים לילדים:

• קופת החולים חייבת לספק טיפול על פי שיקול דעת רפואי בזמן סביר, באיכות סבירה ובקרבה סבירה.
• קופת החולים חייבת לספק מרפאת עזרה ראשונה – כלומר מרפאה שפתוחה מעבר לשעות הרגילות. 
• הזמן שצריך לחכות לבדיקה תקופתית או הכנת תכנית טיפול לא יהיה יותר מ – 30 ימים מרגע הפניה
• במידה ונוצרה פניה לקבלת טיפול שיניים לפני שהמטופל הגיע לגיל 18 (או בתקופת הקורנה ל – 18 ושלושה חודשים), הסבסוד יינתן אף אם הטיפול בפועל יקרה אחרי שהמטופל הגיע לגיל 18.

אזרחים ותיקים 

האוכלוסייה השנייה שמקבלת סבסוד היא אזרחים ותיקים. מאיזה גיל ישנה זכאות לסבסוד? למעשה יש שלוש דרגות לקבלת סבסוד לטיפולי שיניים לאזרחים ותיקים, בכל שלב גודל הסבסוד עולה.

1. הדרגה הראשונה: אזרחים שהגיעו לגיל הפרישה: 67 לגברים, ו – 62 לנשים (גיל הפרישה לנשים צפוי לעלות כך שביולי 2023 גיל הפרישה לנשים יהיה 64). לאזרחים ותיקים מגיל פרישה הסבסוד הוא לא דרך סל הבריאות אלא דרך עמותות או מרפאות ציבוריות קהילתיות או מרפאות ייעודיות במרכזי יום לקשיש. הזכאות לסבסוד או מתן של טיפולי שיניים לאזרחים ותיקים מתחת לגיל 75 מותנה במצב הכלכלי, ובגודל התקציב שמקצה הרשות המקומית.
2. הדרגה השניה: אזרחים מגיל 75 ומעלה. אזרח ותיק מגיל 75 ומעלה זכאי לטיפולי שיניים מונעים ומשמרים (כדוגמת בדיקה שנתית, צילומי רנטגן ואף טיפולי שורש) מסובסדים דרך סל הבריאות. לא כל הטיפולים מסובסדים לחלוטין על ידי סל הבריאות אלא חלק מהם דורשים השתתפות עצמית. באינטרנט ניתן למצוא בקלות מידע בנוגע לאילו טיפולים נכללים בסל ואילו טיפולים דורשים השתתפות עצמית.
3. הדרגה השלישית: מגיל 80 ומעלה. אזרחים ותיקים מגיל 80 זכאים בנוסף לטיפולי שיניים מונעים ומשמרים גם לטיפולים משקמים, כדוגמת הכנת שיניים תותבות תיקון שברים וכדו', כחלק מסל הבריאות. כמו בטיפולים משמרים ומונעים גם בטיפולים לאזרחים ותיקים מבני 80 ומעלה לעיתים תידרש השתתפות עצמית.  

איך ניתן לקבל את הטיפולים ו/או הסבסוד? כמו שכבר נכתב למעלה, מגיל 75 ומעלה הסבסוד והטיפולים הם במסגרת סל הבריאות, ולכן כדי לקבל אותם כל מה שנצרך זה לבקש אותם מקופת החולים שבה מבוטח האזרח הוותיק.

עד גיל 75 הטיפולים לא מסובסדים דרך סל הבריאות ולכן התהליך שונה. כדי לקבל סבסוד יש לפנות לעובד סוציאלי במחלקה לשירותים חברתיים במקום מגוריו של האזרח הוותיק.

במידה והאזרח הוותיק יימצא זכאי, יחושב לו סכום הסבסוד (על פי רמת ההכנסה שלו והצורך שלו), ולאחר מכן ישלם האזרח הוותיק את חלקו ויופנה לקבלת טיפול במרפאה. במידה ואין מרפאה קהילתית באזור מגוריו הוא יופנה לקבלת טיפול במרפאה פרטית.

נקודות חשובות נוספות בקשר לסבסוד טיפולי שיניים לאזרחים ותיקים:

• אזרחים וותיקים ניצולי שואה זכאים לסבסודים נוספים. הם זכאים לטיפולי שיניים פעם ב – 3 שנים אם הרשות הכירה בנזק שיניהם כנכות, ללא קשר לזכויותיהם כאזרחים ותיקים. הם זכאים להלוואות מיוחדות ממשרד האוצר, הם זכאים להחזר הוצאות בריאות מהרנטה של רשות הפיצויים הגרמנית, וכן הם זכאים לעזרה מעוד עמותות שונות לעזרה לניצולי שואה.
• לעיתים אזרחים ותיקים זכאים לדרכי הסעה למרפאות, שווה לברר על כך בייחוד כאשר מדובר באנשים מבוגרים שאינם ניידים. 

אזרחים נזקקים

קבוצה שלישית שזכאית לסבסוד טיפולי שיניים היא אזרחים נזקקים. על מנת לממש את זכותם עליהם לעבור את אותו תהליך כמו אזרחים ותיקים מתחת לגיל 75. כלומר, עליהם לפנות לעובד הסוציאלי במחלקה לשירותים חברתיים במקומו של האזרחי הנזקק ולתאם קבלת טיפול וקבלת סבסוד.

יש להדגיש שגם מתן סיוע זה לא נכלל כחלק מסל בריאות במידת ההכנסה והצורך של המטופל ובתקציב הרשויות המקומיות או העמותה המממנת את הטיפולים.

אנשים עם מוגבלויות

הקבוצה הרביעית הזכאית לסבסוד היא אנשים עם מוגבלויות. אך מי עונה להגדרה הזו כדי לקבל את ההטבה?

יש לעמוד באחד מהתנאים הבאים:

1. כל אדם הזכאי לסל שיקום למתמודדי נפש זכאי לטיפול בסבסוד מלא מהמדינה.
2. כל אדם בעל מוגבלות שכלית התנהגותית שגר בדיור חוץ ביתי.
3. כל אדם על רצף האוטיזם שמוכר על ידי מנהל מוגבלויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים ומתגורר בדיור חוץ ביתי.
4. אנשים עם מוגבלויות שגרים בביתם זכאים אף הם לטיפולים מסובסדים, אמנם עם השתתפות עצמית.

אם כך, אילו טיפולים מגיעים לאנשים עם מוגבלויות? לאדם הזכאי לסל שירותים למתמודדי נפש הזכאות היא לטיפול מניעתי ומשמר, אך לא כל הטיפולים האפשריים נכללים בסל. לאנשים בעלי מוגבלות שכלית התנהגותית ולאנשים על רצף האוטיזם שמוכרים על ידי מנהל מוגבלויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים מגיעים טיפולים במרפאות ייעודיות שמופעלות על ידי עמותת אקי"ם.

איך אפשר לקבל טיפול? אדם אשר זכאי לסל שיקום למתמודדי נפש, יפנה לעובד סוציאלי ויופנה על ידו לוועדת סל שיקום לבחינת זכאותו לטיפול שיניים. במידה ונמצא זכאי לטיפול הוא יופנה למרפאת שיניים שנמצאת בהסדר עם משרד הבריאות, על מנת שתותאם לו תכנית עבורו. במידה והמטופל מעדיף תכנית אחרת מזו שהוצעה לו על ידי המרפאה, הטיפול החלופי לא ימומן על ידי סל שיקום, אלא רק התוכנית אותה הציעה המרפאה. 

אנשים בעלי מוגבלות שכלית התנהגותית וכן אנשים על רצף האוטיזם שמוכרים על ידי מנהל מוגבלויות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים – יצטרכו לפנות ישירות למרפאה המותאמת לקבלת טיפול.

נפגעי פעולות איבה

עוד אוכלוסיה שזכאית להטבות בסבסוד טיפולי שיניים, אלו אנשים נפגעי פעולות איבה. מי נחשב "נפגע פעולת איבה" על מנת להיות זכאי לכך? אנשים שנפצעו בפעולות איבה ובעקבות כך קיבלו אחוזי נכות מסוימים (או 100% נכות מיוחדת, 50% או יותר בעקבות פגיעת ראש, או 20% או יותר בעקבות פגיעה נפשית) זכאים להחזר מהמוסד לביטוח לאומי על טיפולי שיניים.

אנשים עם אחוזי נכות נמוכים יותר המתקיימים מתגמולים מיוחדים זכאים גם הם לפעמים להחזר טיפולי שיניים.

מה מגיע להם במסגרת ההטבה הזו – לנפגע פעולות איבה שעמד בקריטריונים מגיע החזר כספי על הוצאות טיפולי שיניים. כדי לממש את ההחזר, הטיפול יהיה חייב להיות במרפאות קופת חולים או במרפאות שיניים המופיעות ברשימת הביטוח הלאומי. במידה והטיפול היה במרפאה פרטית ניתן עדיין לקבל החזר (אמנם חלקי) בהתאם להסדר של הביטוח הלאומי עם הרופאים שברשימה.

איך מקבלים את ההחזר – חשוב להדגיש שמדובר כאן על החזר ולא על סבסוד. כלומר, הביטוח הלאומי יחזיר את הכסף שהוצאתם על טיפולי השיניים לאחר ששילמתם.

כדי לממש את הזכות לתשלום יש לפנות לביטוח הלאומי ולעקוב אחר ההנחיות שלהם.

חשוב להדגיש, אף על פי שמדובר כאן על החזר חשוב מאוד לדבר עם הביטוח הלאומי לפני קבלת הטיפול כדי לוודא שהטיפול מתבצע במרפאה שמוכרת על ידם, במידה והמרפאה לא מוכרת על ידם ההחזרת יהיה חלקי, ואף במקרים מסוימים לא יהיה החזר כלל.

נקודות חשובות בקשר לזכאות נפגעי פעולות איבה והחזרים על טיפולי שיניים:

• ניתן לקבל החזר על טיפולי שיניים אף אם הפגיעה לא הייתה כתוצאה מפעולת האיבה לפי הפרטים שהמדינה מפרסמת בעניין זה.
• משפחתו של אדם שנהרג בפעולת איבה (אלמן, אלמנה, הורים) תהיה זכאית להחזר על טיפולי שיניים. גובה ההחזר הוא עד 50% מעלות הטיפול ועד 6000 ₪ בשנה. כדי לממש את ההחזר צריך להגיש בקשה לביטוח הלאומי עד שנה מיום ביצוע התשלום על הטיפול.

מתנדבי השירות הלאומי

האוכלוסיה האחרונה אותה נזכיר במסגרת מאמר זה היא מתנדבי השירות הלאומי שמתנדבים בעמותות שנמצאות בהסכם עם מכבידנט.

גם הם זכאים לקבלת טיפולי שיניים בחינם או בהנחה גדולה. כדי לקבל את השירות יש להגיע למרפאות מכבידנט ולהציג תעודת מתנדב בתוקף. חשוב להדגיש שלא כל הטיפולים האפשריים נכללים בהסכם.

לסיכום

ראינו כי המדינה מסבסדת טיפולי שיניים לאוכלוסיות מסוימות. מדובר בסבסוד אשר  משתנה בין כל אוכלוסייה, כאשר לעיתים מדובר בסבסוד מלא, ולעיתים בסיוע או בהחזר, שיכלול השתתפות עצמית. בכל אופן – דעו את זכויותיכם שכן הטבות אלה יכולות לחסוך מאות, ואף אלפי שקלים.